2023年10月28日凌晨2时左右，兴安盟某矿业有限责任公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约159万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，科右前旗人民政府于11月1日成立了由旗委常委、常务副旗长王××为组长，旗纪委监委、公安局、总工会、应急管理局、自然资源局、巴日嘎斯台乡人民政府有关同志为成员的兴安盟某矿业有限责任公司场地进行平整项目“10·28”事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展对兴安盟某矿业有限责任公司“10·28”事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的调查取证、询问当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

• 事故基本情况

（一）事故单位基本情况

兴安盟某矿业有限责任公司，统一社会信用代码911***********589W；法定代表人范××；成立于2007年6月29日。

（二）事故单位许可证存续情况

兴安盟某矿业有限责任公司科右前旗某铁矿，原采矿权名称为乌兰察布市某矿业发展有限公司科右前旗某铁矿科尔沁右翼前旗某地；采矿权人为乌兰察布市某矿业发展公司；开采矿种为铁矿；矿区面积为6.3297平方公里。有效期限为2007年12月6日至2010年12月6日；采矿许可证到期后申请延续，第二次审批有效期限为2010年12月6日至2013年12月6日；于2011年1月25日办理了采矿权变更，矿山名称变更为现名，采矿权人变更为兴安盟某矿业有限责任公司。采矿权到期后连续申请了4次延续，采矿许可证有效期目前为2022年12月23日至2029年12月23日。

（三）事故单位生产现状

事故发生时，该公司正在对厂区东侧破坏场地回填平整。

二、事故发生经过、事故报告、抢险救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年10月27日18时30分，卢××等6人对厂区东侧破坏场地回填平整作业。其中卢××、马××等3人在距离事故现场80米左右的工棚休息。施工现场3人，分别为吴××（现场指挥员）、郭××（挖掘机司机）、贾××（铲车司机）。该工作时间段为夜班（18时30分至次日早6时30分，次日0时至1时休息一小时就餐）。

该施工现场挖掘机负责将沙石钩至松动，由铲车负责运送至30米外的空地上。施工路线为：铲车将沙石铲起后，向后方正直倒退约6米，向左打方向后直行，卸完沙石后原路返回。

2023年10月28日凌晨2时10分左右，贾××驾驶铲车正常施工作业，倒车时将铲车右侧处于司机视线盲区的吴××撞倒并碾压，由于现场光线较暗和车辆噪音较大，直至贾××卸完料返回时，郭××（挖掘机司机）在铲车灯光的照射下才发现吴××（死者）倒在地上，身旁暖水瓶也被压扁，看到吴××（死者）受伤，立即下车通知贾××（铲车司机）停止作业。郭××在稍作观察后告知卢××，卢××立即赶到作业现场，发现吴××（死者）躺在地上，呼叫无任何反应，随即拨打“120”急救电话。

（二）事故救援情况

10月28日凌晨2时00分左右，郭××发现吴××倒在地上后，随即下车叫停铲车司机贾××，在稍作观察后告知卢××（现场临时负责人）。卢××于2时10分左右赶到事故现场，对伤者吴××（死者）初步观察后，发现吴××（死者）头朝南脚朝北躺着，呼叫无任何反应。随即拨打“120”急救电话，在和“120”取得联系后，约定在巴日嘎斯台乡新发村德胜屯路口汇合；2时40分卢××和马××将伤者抬到公司车上，立刻送往救治；凌晨3时20分左右到达了德胜屯路口与医护人员汇合，救护人员立即对伤者进行检查，经救护人员初步检查后判定吴××已经死亡，在卢××的要求下救护人员对伤者进行了心电图检查确认伤者无生命体征。随后卢××用公司的车又将伤者送到科右前旗人民医院进行抢救，凌晨5时左右到达医院后，经医生诊断证明伤者已经死亡，并开具了诊断报告。

（三）事故报告情况

卢××拨打120后，与身处另外休息区的工人王××联系，让他立即报告刘××（主要负责人）。由于作业现场信号不好，王××步行至有信号的地方打通刘××（主要负责人）电话。刘××初步了解情况后，于3时05分左右将该事故分别上报至科右前旗应急管理局、旗公安局、旗自然资源局、巴日嘎斯台乡人民政府。

（四）善后处理情况

事故发生后，科右前旗政府立即成立事故善后处置组，第一时间联系死伤者家属，做好家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商等工作，未引起社会矛盾和其他影响。2023年11月8日死者遗体火化。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币约159万元。

四、事故原因分析和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

吴××（死者）作为作业现场指挥人员，安全意识淡薄，将自身处于铲车作业必经路线，经铲车撞击碾压身亡。

（二）间接原因

企业未完全履行安全生产管理制度和岗位操作规程，未在作业现场配备专职安全生产管理人员。未如实记录从业人员安全教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。 未制定2023年度从业人员安全生产教育和培训计划，未如实记录从业人员安全教育和培训的内容。企业为加快工期进度，安排夜间施工作业，现场未设置照明设施，且未采取安全保障措施。

（三）事故性质

经调查认定，兴安盟某矿业有限责任公司“10·28”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1.吴××（死者），男，现场作业指挥人员，因自身安全意识淡薄，事发时将自己处于铲车作业必经路线，经铲车撞击身亡。因在事故中死亡，不予追究责任。

2. 刘××，男，兴安盟某矿业有限责任公司主要负责人，未有效履行主要负责人职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由科右前旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予罚款的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.科右前旗自然资源局、科右前旗应急管理局、巴日嘎斯台乡政府。旗自然资源局、旗应急管理局、巴日嘎斯台乡政府对事故发生负有监管责任，建议由科右前旗旗委、旗政府对部门主要负责人进行约谈。

2.兴安盟某矿业有限责任公司。未充分履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，认定为事故主要责任者。建议由科右前旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予罚款的行政处罚。

六、防范措施及建议

（一）兴安盟某矿业有限责任公司应当建立健全安全生产管理制度和岗位操作规程，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

（二）兴安盟某矿业有限责任公司应加强设施设备安全管理，定期进行安全生产设施设备维护、保养、检测工作，设备警示表示，完善作业现场照明灯基础设施。

（三）兴安盟某矿业有限责任公司应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。