该设备2020年至2025年每年完成1次法定检验，均检验合格；最近一次检验为2025年11月10日，由浙江巨诚特种设备检测有限公司完成，检验报告编号QCQ202511048C，检验结论合格。本次事故作业工况为：7节主臂（73.2米）+33米风电臂，支腿全伸12m×12m，360°作业，配重135t，作业半径17米，额定最大起重量106吨，本次吊装风叶组件实际重量约60吨，未超出设备额定起重量。

二、事故发生经过、应急处置及善后情况

（一）事故发生经过

2025年12月12日，昌海公司项目负责人张某某，组织鼎力公司、众起公司、绿洲天河公司相关作业人员，开展叶轮吊装作业。其中：张某某为项目总负责人，秦某某为现场工作负责人/高空指挥，刘某为涉事主起重机司机，刘某某为辅起重机司机，边某某为登高作业人员，郝某某为地面指挥，赵某某、陈某某、李某某为地面辅助作业人员。

10时31分（事故发生时间），主、辅起重机协同起吊，风叶组件结合面离开初始位置约2厘米，工装顶部距地面约2.5米，在风叶组件固定螺栓尚未完全脱离工装座、缓慢起吊过程中，主起重机突发起重臂伸缩臂销轴承载失效、主臂非正常回缩、风电副臂受冲击损坏，导致风叶组件整体坠地。事故发生时，主起重机司机刘某未进行任何吊臂伸缩操作。

风叶组件坠地过程中，起重机动滑轮组碎片飞溅击中地面辅助人员李某某头部，现场人员立即拨打110报警电话和120急救电话。11时10分，救护车抵达现场开展抢救；11时20分，医护人员确认李某某经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况

经事故调查组现场勘验，事故现场情况如下：

涉事800吨汽车起重机车身及各运行机构无损伤，2根超起桅杆完好，起重臂主臂处于立起状态，朝向风机塔筒右侧，全部伸缩臂已回缩至主臂内，顶部伸缩臂头部留存副臂根部残骸，副臂其余部分损坏掉落，斜架在前方风叶组件上，头部滑轮组完全损毁。

死者李某某倒地位置位于主起重机吊臂正下方危险区域，距掉落的动滑轮组碎片约2米，安全帽掉落至距倒地位置5米处，符合物体打击致死特征。

（三）事故信息接报及应急处置情况

10时49分，现场启动应急预案，组织现场人员疏散、设置警戒区域，开展现场救援。11时10分，科右前旗发展和改革委员会接到报告事故情况；11时21分，科右前旗应急管理局接到上报事故情况。旗应急管理局接报后，第一时间向旗委、旗政府及盟应急管理局上报事故信息，同步协调公安、卫健等部门开展现场处置，事故信息上报及时、规范，无迟报、漏报、谎报、瞒报情况。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。死者李某某，男，1992年出生，户籍地河北省张家口市，绿洲天河派遣至本次作业的地面辅助人员。

（五）事故应急处置评估

本次事故应急处置响应及时，现场人员第一时间报警、开展人员疏散和警戒，企业同步启动应急预案，属地政府及相关部门迅速赶赴现场处置，善后安抚工作有序开展，未引发次生事故和社会不稳定事件。

应急处置存在的主要问题：现场作业人员未接受应急处置专项培训，事故发生后未规范开展现场急救，应急处置能力不足；涉事企业未针对吊装作业物体打击风险开展专项应急演练，应急预案未有效落地。

三、事故原因分析与性质认定

（一）直接原因

经现场勘验、专家技术鉴定和调查取证，本次事故直接原因是：涉事汽车起重机吊装作业过程中，起重臂伸缩臂销轴孔发生局部塑性变形，导致配套连接臂销配合精度丧失、受载工况恶化，突发承载失效，造成中臂尾部销轴载荷骤增、受载超限，轴向限位功能完全丧失，引发起重臂伸缩节失稳回坐、主臂非正常回缩，副臂随主臂回缩受冲击发生结构性损坏，吊车运行过程中臂销突发失效、臂销孔局部形变等原因造成起吊过程中臂尾销轴受载能力减弱，限位功能意外失效，最终导致臂筒回坐；最终导致吊装的风叶组件整体坠地，坠地过程中动滑轮组碎片飞溅击中吊臂下方危险区域内的作业人员李某某，致其死亡。结合国家、行业维护标准以及主机厂家检查标准，同时与行业失效案例进行对照分析，综合判断本次事故属于一起不可预见的吊车臂销系统意外失效导致的突发意外事故。

直接原因分析：按照事故发生的时间顺序，对事故原因链上的各个因素逐一分析如下，明确各因素与事故发生的因果关系及关联程度：

1. 前期隐患形成阶段：案涉中联牌ZLJ5880JQZVS全地面吊车采用单臂插销式伸缩机构，主臂为七节结构，臂销采用侧面插销，依靠臂尾销轴限位实现不同臂节的轴向定位，臂尾销轴的轴向运动趋势由限位弹簧锁止。该吊车于2020年10月购置，长期投入使用过程中，逐渐形成两类设备不安全状态：一是长期使用造成臂尾销轴失效，同时四节臂销孔发生局部形变，导致五节臂尾销轴插入四节臂销孔时外伸量不足，进而使臂尾销轴承载时轴向压力增加；二是臂销弹簧因长期使用产生疲劳，导致弹簧刚度衰减、承载能力减弱。上述两类设备不安全状态均属于隐蔽性隐患，因臂架伸缩系统始终位于臂筒内部，处于日常检查及维护保养的视野盲区，且国家、行业维护标准及主机厂家提供的检查方案均未涉及相关部件的检查内容，导致隐患未被及时发现和排除，为事故发生埋下直接隐患，是事故发生的前提条件。

2. 事故触发阶段：2025年12月12日事故发生时，该吊车按操作流程与另一台车协同起吊约60吨风叶，事故瞬间实际吊重约57t，占该工况额定起重量95t的60.2%，未超过允许吊重值，处于正常吊重作业状态。此时，各节臂尾销轴本应处于锁止状态，但由于前期形成的设备不安全状态，臂尾销轴外伸量不足导致其受载时轴向压力增加，同时臂销弹簧承载能力减弱，两者共同作用导致臂尾销轴回弹异常，限位功能意外失效，这是事故发生的直接触发因素，直接导致臂筒失去轴向定位约束。

3. 事故发生阶段：臂尾销轴限位功能失效后，吊重作业产生的载荷作用于臂筒，导致五节臂回坐，进而引发主臂各伸缩节全部缩进主臂内，副臂根部残骸留在顶部伸缩臂头部，其余部分损坏掉落并斜架在风叶上，头部滑轮组全部损毁。此时，吊绳虽未断裂，但副臂损坏导致吊重平衡被打破，风叶组件失去有效支撑，从工装座上坠落，最终引发事故。该阶段中，设备不安全状态（臂尾销轴失效、臂销孔形变、臂销弹簧衰减）与事故结果存在直接因果关系，是导致事故发生的核心因素，无任何当事人不安全行为参与，当事人操作符合规范，未出现违规操作。

事故相关检验检测和鉴定情况：本次事故相关检验检测和鉴定工作由上海源鉴质量技术有限公司（具备相应鉴定资质）承担，该公司受兴安盟科尔沁右翼前旗应急管理局委托，出具了沪源鉴[2025]技鉴字第038号技术分析意见书，相关检验检测及鉴定结论如下，相关鉴定材料作为附件留存：

1. 现场勘验结论：现场勘验发现，吊车起重臂主臂基本立起，各伸缩臂全部缩进主臂内，副臂部分损坏掉落，头部滑轮组损毁；风叶组件斜落趴在工装上，轮毂及叶片基本完好，部分安装螺栓仍插在工装法兰孔内，吊钩、吊绳及吊具仍挂在风叶轮毂上且吊绳未断裂；拆解后发现，吊车一节臂销孔下沿有局部剥落损伤，评估为回弹后臂尾销轴端部局部挤压所致。

2. 电脑数据分析结论：提取的吊车电脑数据显示，事故前17分钟及事故后5分钟内，事故前实际持续吊重约5.2t（占额定吊重5.5%），事故时实际吊重约57t（占额定吊重60.2%），均未超载；事故时风速0.48m/s，无异常；事故前吊车主臂长度73.25m，各伸缩臂均处于伸出状态，各机构数据无突发异常；事故发生时，吊重额定重量、实际吊重占比等数据突然为零，工作幅度、起升高度等数据混乱，但主臂及伸缩臂长度数据未变化，与现场实际（各伸缩臂缩进主臂）不符，推测为伸缩臂回缩后信号接收装置损坏，导致数据记录错误。

其他可能因素排除：通过现场勘查、当事人询问及电脑数据分析，结合技术鉴定结论，逐一排除以下可能导致事故的因素，具体如下：

1. 人为故意破坏因素：现场勘查未发现吊车有人为拆卸、损坏部件的痕迹，当事人及相关人员询问笔录未提及人为破坏行为，电脑数据也未显示异常操作痕迹，结合鉴定结论，排除人为故意破坏导致事故的可能。

2. 突发灾害因素：事故时风速为0.48m/s，无暴雨、雷电、地震等突发自然灾害，现场环境无异常，排除突发灾害因素对事故的影响。

3. 超载作业因素：电脑数据显示，事故前及事故时吊车实际吊重分别为5.2t、57t，均未超过该工况额定起重量95t，排除超载作业导致事故的可能。

4. 软件故障因素：吊车厂家明确说明，吊臂插销设有多挡位，程序要求插销到位后方可进行伸缩操作，设计逻辑上起吊过程中无法完成拔销动作，软件层面不存在导致臂筒回缩、引发事故的可能性，排除软件故障因素。

5. 操作失误因素：当事人叙述其按操作流程进行作业，先放三节臂、后收三节臂，配合指挥拆卸螺丝，事故瞬间未进行任何吊臂伸缩操作，且当事人具备操作资格，作业规范，现场勘验及电脑数据均未发现违规操作痕迹，排除操作失误导致事故的可能。

6. 维保不到位因素：当事人提供的吊车维保记录完整可查，鉴定结论明确隐患系隐蔽性隐患，日常维护及相关标准均未涉及该类部件检查，无法通过常规维保发现，排除维保不到位导致事故的可能。

（二）间接原因

1.昌海公司

吊装作业承包单位，对施工现场安全生产负总责，其安全生产管理全链条失效，是事故发生的重要原因。

（1）违法转包工程，违反法定基本建设程序。将其承包的全部风机维修吊装工程转包给鼎力公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，未对转包工程的安全生产工作履行统一协调、管理的法定职责。

（2）未依法落实安全生产主体责任，安全管理体系形同虚设。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条规定，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未设置专职安全生产管理机构，兼职安全管理人员未履行法定监管职责；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未识别风电吊装作业重大安全风险，未排查整治现场安全管理重大隐患。

（3）高危作业管控严重缺失，未落实法定审批和现场管控要求。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定，开展风电吊装这一高危吊装作业前，未按规范办理《吊装作业许可证》，未开展作业前风险辨识、安全技术交底；作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理，未制止作业人员在吊臂下方、吊装物坠落危险区域内停留的违规行为，现场安全管控完全失效。

（4）未依法开展安全生产教育培训，从业人员安全防护能力严重不足。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条规定，未对进场作业人员开展安全生产教育和培训，未向从业人员书面告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，作业人员未掌握吊装作业安全禁令和风险规避要点，安全意识严重缺失。

（5）应急管理严重缺位，未落实应急预案和演练要求。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，未针对风电吊装作业风险制定专项应急预案，未组织开展应急救援预案演练，作业人员应急处置能力不足，事故发生后无法规范开展现场急救。

2.鼎力公司

该公司法定代表人侯某某作为分包项目主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负直接管理责任，具体问题如下：

（1）未依法履行主要负责人安全生产管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织开展安全生产教育培训，未及时消除吊装作业生产安全事故隐患，对分包项目安全生产工作疏于管理。

（2）外包及劳务管理混乱，安全责任悬空。未严格审核劳务单位资质，未与劳务人员派遣单位签订劳务合同及安全生产管理协议，未明确双方安全生产职责；未与起重机租赁单位签订专项安全生产管理协议，未对租赁设备及操作人员的安全管理履行统一协调职责。

（3）现场安全管理严重缺位。未落实吊装作业现场安全管控要求，未安排专职安全监护人员，未制止作业人员违规进入危险区域的行为；未开展作业前安全技术交底和风险告知，现场作业管控完全失管失察。

（三）事故发生关联性因素排除

经事故调查组现场勘查、技术鉴定、询问取证和综合分析，排除以下与事故发生无直接关联的因素：

1.排除人为故意破坏因素，现场未发现人为破坏设备、恶意操作的痕迹，相关人员询问笔录及技术鉴定结论可佐证。

2.排除气象灾害因素，事故发生时现场风速3.5m/s，符合风电吊装作业安全要求，无暴雨、雷电、大风等极端天气。

3.排除设备原始制造质量缺陷因素，涉事设备具备出厂合格证明，法定检验合格，经专家技术鉴定，设备无原始制造质量问题，失效原因为作业过程中销轴孔塑性变形引发的连锁失效。

4.排除操作人员违规操作因素，事故发生时主起重机司机未进行违规操作，设备操作流程符合规范，操作行为与事故发生无因果关系。

（四）事故性质

经调查认定，科尔沁右翼前旗昌海公司“12・12”一般物体打击事故，是一起因总承包单位违法转包工程、安全生产主体责任严重缺位、现场安全管控完全失效、属地及行业监管不到位导致的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的行政处罚建议

昌海公司：违法转包工程、未落实安全生产主体责任、现场安全管控完全失效，对事故发生负主要责任。

（二）对责任人员的处理建议

李某某：昌海公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未设置安全生产管理机构、配备专职安全管理人员，未组织开展安全生产教育培训和隐患排查治理，对事故发生负主要领导责任。

胡某某：昌海公司兼职安全生产管理人员，未依法履行安全生产管理职责，未开展现场安全监督检查，未排查整治吊装作业重大安全隐患，未制止现场违规作业行为，对事故发生负直接管理责任。

张某某：昌海公司本次项目负责人，未履行项目安全生产管理职责，未办理吊装作业许可，未开展安全技术交底，未安排现场专职安全监护，对事故发生负直接管理责任。

侯某某：鼎力公司法定代表人，分包项目主要负责人。未依法履行安全生产管理职责，未建立健全项目安全生产管理制度，未开展安全生产教育培训，未消除现场作业安全隐患，对事故发生负重要管理责任。

建议由科右前旗应急管理局依法对上述单位及人员予以处罚。

（三）其他处理建议

1.责令众起公司、绿洲天河公司针对本次事故暴露的问题，全面开展内部整改，向科右前旗安委会作出书面检查，将整改落实情况报旗应急管理局、发展改革委备案。

五、事故主要教训

1.总承包单位法治意识严重缺失，违法转包工程是事故根源性隐患。昌海公司漠视《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》强制性规定，将承包的全部工程违法转包，放弃施工现场安全生产统一协调、管理的法定总责，导致项目安全管理责任悬空、层层失守，是事故发生的根源性问题。

2.企业安全生产主体责任全面缺位，高危作业管控完全失效是事故核心诱因。涉事企业未建立健全安全生产管理体系，双重预防机制完全未建立，风电吊装这一高危作业未履行审批程序、未开展风险辨识、未落实现场监护，作业前无交底、作业中无管控、人员无培训，安全管理全链条失效，最终导致事故发生。

3.从业人员安全教育培训严重缺位，安全防护意识缺失是人员伤亡的关键因素。涉事企业未对作业人员开展任何针对性安全教育培训，未书面告知作业岗位危险因素和防范措施，作业人员对吊臂下方、吊装坠落半径内的重大安全风险无认知，违规在危险区域内停留，最终导致伤亡后果发生。

4.分包、劳务、设备租赁管理混乱，安全生产协同管控机制完全缺失。项目存在多层转包、劳务用工不规范、设备租赁安全职责不明确等问题，各相关单位未签订规范的安全生产管理协议，未明确各自安全生产职责，未形成统一协调的安全管理体系，出现监管盲区，安全风险无法得到有效管控。

5.属地和行业监管存在短板，基层监管力量和专业能力严重不足。属地乡政府仅配备兼职安全管理人员，专业能力不足，对高危作业日常检查不深入；行业监管部门对风电维修吊装作业的专项监管不到位，检查流于形式，未及时发现和制止违法转包、现场管控缺失等重大违法违规行为，监管震慑力不足。

六、事故整改和防范措施建议

（一）压实企业主体责任，全面规范工程发包承包管理

一是责令涉事企业全面停工整改，闭环落实问题整改。责令昌海公司、鼎力公司全面停工整顿，针对本次事故暴露的违法转包、安全管理体系缺失、现场管控失效等问题，制定专项整改方案，逐项明确整改措施、责任人和完成时限，整改完成后经第三方机构评估合格方可复工。科右前旗应急管理局、发展改革委全程跟踪督办，确保整改闭环。

二是严管工程发包承包行为，杜绝违法转包分包。在全旗范围内开展建筑施工、风电运维吊装工程违法转包分包专项整治，严格落实《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》相关规定，严禁承包单位将承包的全部工程转包、违法分包，严禁发包单位对承包单位转包行为失管失察。建设单位必须对承包单位的施工行为全程监督，总承包单位必须对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查，发现问题及时督促整改。

三是健全全员安全生产责任制，完善安全管理体系。督促全旗风电、建筑施工、起重吊装企业严格落实《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建立健全全员安全生产责任制，明确从主要负责人到一线作业人员的安全生产职责；按规定设置安全生产管理机构、配备专职安全生产管理人员，完善高危作业审批、隐患排查治理、安全教育培训、应急管理等核心制度，确保制度落地执行，杜绝“纸面制度”。

（二）强化高危作业全流程管控，筑牢现场安全防线

一是严格落实高危作业审批和现场管控要求。在全旗范围内推行吊装作业“先审批、后作业”刚性制度，风电吊装、大型起重吊装等高危作业必须办理《吊装作业许可证》，作业前必须完成风险辨识、安全技术交底、现场安全条件确认；作业过程中必须安排专职安全管理人员现场全程监护，设置警戒区域，严禁任何人员进入吊臂下方、吊装物坠落半径内的危险区域，坚决杜绝无审批、无交底、无监护的违规作业。

二是强化起重设备全生命周期安全管理。督促起重设备产权单位、使用单位严格落实设备维保检测制度，除法定年度检验外，必须针对重载作业、风电吊装等特殊工况，对起重臂销轴、销轴孔、钢丝绳、限位装置等关键受力部件开展专项检测，及时发现和消除部件变形、磨损、失效等安全隐患，严禁设备“带病作业”；设备进场前必须完成全面安全检验，验收合格后方可投入使用，严禁使用未经检验、检验不合格的起重设备。

三是规范劳务用工和外包管理，压实全链条安全责任。督促企业严格规范劳务用工管理，劳务用工必须签订书面劳务合同和安全生产管理协议，明确双方安全生产职责；严禁以口头协议雇佣劳务人员，严禁未开展入场安全教育培训的人员上岗作业。发包、出租单位必须对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全职责，严禁以合同转嫁安全生产责任。

（三）强化全员安全教育培训，提升从业人员安全能力

一是开展全覆盖、针对性的安全生产教育培训。督促企业严格落实《中华人民共和国安全生产法》教育培训相关规定，建立健全从业人员安全教育培训制度，对所有进场作业人员必须开展“三级安全教育”和岗前专项培训，重点培训吊装作业安全禁令、岗位危险因素、防范措施和应急处置方法，培训考核不合格的人员严禁上岗作业；特种作业人员必须100%持证上岗，严禁无证人员从事特种作业。

二是强化应急管理，提升现场应急处置能力。督促企业针对吊装作业物体打击、高处坠落、设备失效等典型风险，制定专项应急预案，配备应急救援物资和器材，每半年至少组织1次专项应急演练，确保作业人员熟练掌握现场急救、人员疏散、险情处置等应急技能，杜绝事故发生后处置失措、扩大伤亡后果的情况。

（四）压实属地和行业监管责任，提升基层监管能力

一是健全监管责任体系，消除监管盲区。科右前旗各相关部门严格落实“三管三必须”要求，发展改革委切实履行风电行业监管职责，应急管理局履行综合监管职责，住建局、市场监管局等部门按职责落实起重吊装、特种设备等领域监管责任，巴日嘎斯台乡等属地乡镇严格落实属地监管责任，形成监管合力，对风电运维、起重吊装等高危作业开展常态化联合检查，坚决杜绝监管盲区。

二是强化基层监管力量建设，提升专业监管能力。督促属地乡镇配齐配强专职安全监管人员，杜绝兼职监管、一人多岗导致的监管缺位问题；定期组织基层监管人员开展风电吊装、特种设备等专业知识培训，聘请行业专家开展带教检查，提升基层监管人员专业能力，解决“不会管、管不好”的问题。

三是加大执法力度，强化警示震慑。持续在全旗范围内开展安全生产大检查大整治，对违法转包分包、无审批高危作业、未落实安全生产主体责任等违法违规行为，依法按上限处罚；对发生生产安全事故的单位和责任人，依法严肃追责问责，公开曝光典型事故案例和违法违规行为，强化警示震慑，倒逼企业落实安全生产主体责任。

（五）健全长效监管机制，推动行业本质安全提升

一是建立风电吊装作业备案管理制度。科右前旗发展改革委、应急管理局联合建立风电维修、吊装作业事前备案制度，风电企业开展风机维修、叶轮吊装等高危作业前，必须向行业主管部门和属地乡镇备案，报送作业方案、安全措施、人员资质、设备检验报告等资料，未备案的严禁开展作业，实现高危作业全流程闭环监管。

二是推动企业提升本质安全水平。通过政策引导、技术支持，推动风电、起重吊装企业加大安全投入，加快老旧设备更新改造，推广应用智能化、自动化安全防护设备和监控系统，对起重吊装作业现场安装视频监控、危险区域入侵报警装置，实现高危作业全过程可视化监控，从源头提升企业本质安全水平。

三是健全安全生产社会共治体系。全面落实安全生产举报奖励制度，拓宽群众监督渠道，鼓励一线作业人员、群众举报违法违规作业、重大安全隐患等行为，对举报属实的按规定给予奖励；发挥安责险第三方服务作用，推动保险机构参与企业安全风险评估、隐患排查治理，形成全社会协同共治的安全生产工作格局。

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